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[代缴社保]_借补充医疗保险 弥补社保报销“门槛”

 作者:网络  时间: 2020-02-29

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  补充医疗保险是对社会医疗保险的一种补充,多用于弥补社保“门槛”的报销。

  很多人都有这样的困惑:每月都缴纳社会医疗保险金,可是一年下来,看病的花销却无法报销。

  这是因为,按照规定,社会医疗保险报销有一个起付标准,也就是俗称的“门槛费”。例如北京社会医疗保险起付标准为:每年门诊1800元;住院治疗1300元,第二次650元。

  所以,如果在一年的时间里,你的门诊花销没有超过1800元或者正好1800元,社会医疗保险都不报销。这就给补充医疗保险提供了滋生的土壤。

  补充医疗保险,顾名思义,就是对社会医疗保险的一种补充,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。

  目前我们讲得最多的,多是企业补充医疗保险,也就是已参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,按照自愿原则,以单位在职职工和退休人员为团体的形式,参加职工补充医疗保险。这种类型的补充医疗保险不接受个人参保。

  那么,投保了补充医疗保险之后,被保险人将享有哪些保障呢?

  还以北京市为例。目前有保险公司与北京市人力资源和社会保障局共同推出了“社会基本医疗补充保险”,覆盖北京市城六区,每年11月至次年3月之间集中投保。保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

  保险责任共分六项(以选择90%报销比例、400元免赔为例)。

  一是门、急诊补充保险(基本部分:职工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

  二是门、急诊起付线以下补充保险(职工1800元以下;退休人员1300元以下的自付部分)即被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门、急诊起付线以下部分的医疗费用,扣除绝对免赔额后,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

  三是基本医疗住院附加住院起付线以下。即基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。

  四是基本医疗住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

  五是大额互助住院补充保险(高额住院)。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

  六是超高额住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。

  按这些保险责任,我们举个例子看看是如何报销的。

  张某50岁,在职职工,因恶性肿瘤在三级医院治疗,一个保险期内一次住院,医疗费用30万元,其中不包括自费诊疗项目和自费药品,报销方法如下:根据基本医疗的赔付规定,医疗费用分档累进赔付,最高赔付7万元;大额互助住院的赔付规定:参保人员按70%赔付,最高赔付10万元;住院治疗费用在一个自然年度内,累计支付达到医保中心的最高支付限额15万元后,剩余自付部分为30万元-17万元=13万元,由保险公司按90%比例给付医疗保险金13×90% =11.7万元。

  因此,张某的30万元医疗费用,大额医疗互助赔付17万元;保险公司赔付11.7万元;个人自付1.3万元。

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